地质灾害治理工程设计单位资质申请表 顺序号 申请等级 单位原有资质等级 申 请 单 位 （盖章） 法 定 代 表 人 （盖章） 填 报 日 期 中华人民共和国国土资源部制 表一 基本情况 ┌───────┬──────────────────┬───────┬───────┐ │ 单位名称 │ │ 成立时间 │ │ ├───────┼──────────────────┼───────┼───────┤ │ 法人性质 │ │注册资金或开办│ │ │ │ │ 资金 │ │ ├───────┴──────┬───────────┴───────┴───────┤ │ 主管单位名称 │ │ ├──────────────┼───┬───────┬───────┬───────┤ │ 法定人代表人 │ 姓名 │ │ 职务/职称 │ │ ├──────────────┼───┼───────┼───────┼───────┤ │ 技术负责人 │ 姓名 │ │ 职务/职称 │ │ ├──────────────┼───┴───────┴───────┴───────┤ │ 单位地址 │ │ ├──────────────┼───────────────────────────┤ │ 联系电话 │ │ ├───┬──────────┴───────────────────────────┤ │ │ 单位成立于 年，现有在职职工总数人，具有各类技术人员 人，其中具有岩土工程设│ │ 单位 │ 计、结构设计、工程地质专业技术人员总数人。技术人员中，外聘人员 人，占技术人│ │ │员总数的 %。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害治理工程设计项目 项，其 │ │ 简介 │ 中质量优良的项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害治理工程 │ │ │ 设计的测试设备台（套），计算机（含设计软件）及制图设备 台（套）。单位具备完│ │ │善的安全和质量管理体系，┉┉ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┬──────────┬───────┬───────┬───────┤ │ 技 │专业名│ 高级职称 │ 中级职称 │初级职称及以下│ 小 计 │ │ 术 │ 称 │ │ │ │ │ │ 人 ├───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤ │ 员 │岩土工│ │ │ │ │ │ │程设计│ │ │ │ │ │ ├───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤ │ │结构设│ │ │ │ │ │ │ 计 │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤ │ │工程地│ │ │ │ │ │ │ 质 │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤ │ │ 其他 │ │ │ │ │ ├───┴───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤ │ 总 计 │ │ │ │ │ └───────┴──────────┴───────┴───────┴───────┘ 表二 单位在职专业技术人员简况 ┌───┬────┬───────┬───┬────┬────┬────┬────────┐ │ 序号 │ 姓 名 │ 身份证号码 │专业职│职称证件│毕业院校│所学专业│ 从事地质灾害 │ │ │ │ │ 称 │ 号码 │ 及时间 │ │ 治理工程设计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ 技术工作时间 │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 13 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 14 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 15 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 16 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 17 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 18 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 19 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 20 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ … │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────┴───────┴───┴────┴────┴────┴────────┘ 注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作 表三 单位外聘专业技术人员简况 ┌───┬────┬───────┬───┬────┬────┬────┬────────┐ │ 序号 │ 姓 名 │ 身份证号码 │专业职│职称证件│毕业院校│所学专业│ 从事地质灾害 │ │ │ │ │ 称 │ 号码 │ 及时间 │ │ 治理工程设计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ 技术工作时间 │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 13 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 14 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 15 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 16 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 17 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 18 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 19 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ 20 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │ … │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────┴───────┴───┴────┴────┴────┴────────┘ 注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作 表四 承担过的主要地质灾害治理工程设计项目及质量 ┌─────┬────┬─────────────┬─────┬─────┬─────┐ │ 序号 │时间 │ 项目名称 │工程总投资│ 设计费 │ 设计质量 │ │ │ │ │ （万元） │ （万元） │ │ ├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 3 │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 4 │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 5 │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤ │ … │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴─────────────┴─────┴─────┴─────┘ 表五 主要技术装备 ┌─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐ │ 序号 │技术装备名│ 型号规格 │ 单位 │ 数量 │ 购置时间 │ 备注 │ │ │ 称 │ │ │ │ │ │ ├─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤ │（一）测试设备 │ ├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ … │ │ │ │ │ │ │ ├─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤ │（二）计算机及制图设备 │ ├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ … │ │ │ │ │ │ │ ├─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤ │（三）设计软件 │ ├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ … │ │ │ │ │ │ │ └─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘
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